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Implementazione del modello di Rete di Terapia del Dolore presso l’ASP di Agrigento

L’ASP di Agrigento è stata tra le prime aziende sanitarie, in Italia, a realizzare una rete di terapia del dolore grazie al Gruppo di Coordinamento guidato dal Dr. Geraldo Alongi (direttore dell’Unità Operativa Hospice e Clinica del dolore Giovanni Paolo II dell’Ospedale di Agrigento).

L’obiettivo del progetto è la realizzazione di una rete ospedale-territorio con la mappatura dell’intera provincia in termini di personale, mezzi e strutture, secondo la logica Hub (centri di riferimento che concentrano l’assistenza a più elevata complessità) e Spoke (servizi ambulatoriali specialistici ospedalieri e territoriali cui compete la selezione dei pazienti e il loro invio ai centri di riferimento Hub al superamento di una determinata soglia di gravità clinico-assistenziale), per dare una risposta efficace ai cittadini affetti da dolore cronico (vedi Figura sotto).

Schema della rete della terapia del dolore – ASP Agrigento

Nella realizzazione della rete di terapia del dolore presso l’ASP di Agrigento sono state riscontrate alcune criticità, nonostante le indicazioni contenute nel decreto dell’assessorato alla Salute della Sicilia (GURS 4/2/2011) che ha recepito la Legge 38/2010. Questo a causa di:

  1. una certa resistenza culturale al cambiamento, che prevede un passaggio dal concetto di singolo operatore al lavoro in condivisione e cooperazione e quindi rende necessario un periodo di adattamento alle nuove modalità operative;
  2. difficoltà a ottenere un livello omogeneo di disponibilità degli operatori a collaborare al progetto, probabilmente per la difficoltà di responsabilizzare e sensibilizzare gli operatori coinvolti all’importanza del progetto stesso;
  3. coincidenza temporale con altri cambiamenti, come la creazione delle prime AFT sul territorio;
  4. mentalità “clinico-centrica”, con conseguente difficoltà a orientarsi verso l’integrazione ospedale-territorio;
  5. non elevato livello di know how sul tema “rete della terapia del dolore” da parte degli operatori;
  6. assenza di un PDTA sul tema dolore, da condividere fra i diversi operatori.

Difficoltà di integrazione

Una delle più significative difficoltà emerse ha riguardato proprio l’integrazione tra le diverse risorse professionali che, in un progetto di “rete del dolore” e integrazione ospedale-territorio, è naturalmente imprescindibile. Questa criticità è stata superata organizzando specifici momenti informativi e formativi incentrati sulla tematica organizzativa correlata alla rete, dedicati a tutti i referenti del progetto (sia ospedalieri, sia distrettuali e territoriali), da cui è emerso il concetto positivo della “Rete” come strumento di cooperazione e condivisione delle informazioni volte a garantire la tutela del cittadino, fine ultimo, e un’adeguata razionalizzazione del rapporto prestazioni/risultati di salute.

La riluttanza al cambiamento spesso è dettata dal timore di uno svilimento della propria professione, eppure lo scopo del lavoro in rete e della cooperazione riguarda sia la valorizzazione del ruolo di ogni singolo operatore, sia l’accrescimento delle competenze professionali attraverso la condivisione delle informazioni e il confronto con altri professionisti coinvolti nella Rete del dolore.

Il percorso relazionale tra professionisti deve promuovere la realizzazione di strumenti (protocolli, linee guida, procedure, percorsi formativi e comunicativi) che permettano agli attori delle future reti di armonizzare i comportamenti e parlare un linguaggio comune; quest’ultimo deve orientare il paziente dal punto di vista clinico-diagnostico, in modo efficace ed efficiente e soprattutto con appropriatezza prescrittiva e gestionale.

Un’altra criticità che l’ASP di Agrigento ha dovuto affrontare nell’implementazione del modello di rete della terapia del dolore è stata la contemporanea creazione delle 12 AFT sul territorio provinciale. Il processo di effettiva implementazione del modello AFT non era infatti ancora entrato a regime e, dunque, è risultato comprensibile il disorientamento dei medici coinvolti. Anche in questo caso la criticità è stata affrontata attraverso eventi formativi, fino a raggiungere una buona omogeneizzazione alle finalità del progetto con i nuovi assetti organizzativi.

Un modello di PDTA ad hoc

L’obiettivo finale dell’ASP di Agrigento prevede l’organizzazione e lo sviluppo di una reale e completa integrazione tra la medicina di base e gli specialisti territoriali e ospedalieri, tale da garantire una continuità assistenziale completa, che assicuri cure migliori nelle condizioni più idonee e appropriate possibili.

La pletora di figure professionali che ruotano intorno ai pazienti affetti da dolore cronico, agendo spesso in modo non coordinato (e per lo più in assenza di comunicazione), genera una condizione di discontinuità dei processi assistenziali e – conseguentemente – di diseconomie gestionali con ricadute non positive sia sull’impiego di risorse sia sul risultato finale in termini di soddisfazione del paziente. Nel caso dell’ASP di Agrigento, come in qualsiasi modello di rete, tale discontinuità è stata superata dalla progettazione e implementazione di Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) specifici per i pazienti con dolore cronico, in cui si definisce chi fa cosa e come questa debba essere fatta.

Attraverso una attenta collaborazione tra il Gruppo di Coordinamento della Rete ed esperti clinici è stato messo a punto un modello di PDTA che:

  1. semplifica e omogeneizza la presa in carico del cittadino;
  2. chiarisce i compiti dei vari attori nei diversi nodi della rete;
  3. definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di intervento;
  4. garantisce chiarezza delle informazioni ai pazienti;
  5. promuove una maggiore integrazione degli interventi, con un coordinamento attivo ed efficace delle diverse forme assistenziali;

Ciascun PDTA delineato consente di ottimizzare il flusso del cittadino/paziente attraverso le varie consultazioni cliniche, poiché tutti gli attori sanitari coinvolti avranno contezza degli eventi già registrati (visite specialistiche, prescrizioni farmacologiche, esami strumentali, interventi non farmacologici, ecc.). Inoltre, lo sviluppo dei percorsi organizzativi permette di mettere in atto sinergie fra diversi progetti clinici e modelli gestionali e funzionali, al cui centro devono restare i bisogni dei cittadini (con particolare attenzione al paziente cronico e fragile).

Finalità del progetto

Le finalità perseguite dall’ASP di Agrigento per lo sviluppo del modello di rete di terapia del dolore sono state le stesse che dovrebbero caratterizzare l’implementazione delle reti di terapia del dolore su tutto il territorio nazionale:

  • tutelare il diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore;
  • attivare un sistema di erogazione di terapia del dolore basato sull’interazione di tutti i nodi della rete (centri Hub, centri Spoke e MMG), coerente con quanto stabilito dall’art. 5 della Legge 38/2010;
  • definire e attuare, nell’ambito della rete, i percorsi di presa in carico e di assistenza per i malati, individuati secondo le indicazioni dell’art. 2, comma 1, lettera e) della Legge 38/2010;
  • promuovere programmi di formazione rivolti agli operatori coinvolti nella rete di terapia del dolore, ivi inclusi gli MMG e i PLS;
  • promuovere sistemi di valutazione e miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e dei percorsi assistenziali.

La costruzione delle reti, la corretta modalità di presa in carico del cittadino e l’individuazione del percorso assistenziale da realizzare nell’ambito del sistema “Reti del dolore” ha lo scopo di garantire la continuità assistenziale integrata ospedale-territorio e questa deve essere la finalità che tutte le Aziende Sanitarie dovrebbero perseguire.

Oltre all’adempimento delle normative vigenti, un altro importante obiettivo collegato all’appropriatezza e alla sostenibilità dei PDTA per i pazienti affetti da dolore cronico nella ASP di Agrigento (come del resto per tutte le aziende sanitarie) è rappresentato dall’attuazione di una adeguata spending review, senza fare ricorso a tagli indiscriminati di spesa, grazie all’esercizio del maggiore livello possibile di appropriatezza, dovuto all’applicazione di PDTA univoci in rete e alla possibilità di evidenziare eventuali inadeguatezze di qualsiasi tipo (clinico, organizzativo, funzionale).

Si tratta in ogni caso di una vera e propria sfida culturale, che vale la pena affrontare soprattutto se si pensa di creare la giusta sinergia di integrazione e di confronto fra medici specialisti e medici di famiglia.

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